1. Informations sur le décès

Cette demande concerne :*

un décès survenu
une prévision de décès

Précision sur le lieu (nom, commentaire)

Adresse*

Ville Code postal

2. Informations sur le défunt

Civilité*

Madame
Monsieur

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

JJ

MM

AAAA

Adresse*

Ville Code postal Pays

3. Déroulement des obsèques

Déroulement*

Inhumation
Crémation
Transport

Précision :*

pas d'emplacement existant
concession familiale existante

Nom du cimetière*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Le devenir des cendres*

Précisez la ville du jardin du souvenir*

Pays*

Ville ZIP / Code postal Pays

4. Déroulement de la cérémonie

déroulement*

Aucune
Civile
Religieuse

Pays*

Ville ZIP / Code postal

5. Informations sur le demandeur

Civilité*

Madame
Monsieur

Nom*

Prénom Nom

Téléphone*

E-mail*

Adresse*

Ville Code postal

Lien de parenté

6. Avez-vous des informations complémentaires à nous signaler ?

Détails

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